防 制 洗 錢 聲 明 書

為依據洗錢防制法以及打擊資恐辦法等規定，聲明人就以下事件提出「合法資金來源」、「實質受益人」、「重要政治職務人士」等，聲明其內容無任何虛偽不實，特此聲明。

聲明事項如下：

1.本人此次所提供資金均為合法資金來源，為薪資或商業經營獲利得自有資金，絕無涉及不法資金來源。

2.本人為此筆資金實質受益人。

3.本人并非現任重要政治性職務。

如有違背此聲明，願負一切法律責任。

                                                      立聲明書人：_________________                                                                     

(正楷簽名)

民法 第3條  依法律之規定，有使用文字之必要者，得不由本人自寫，但必須親自簽名。

             如以指印、十字或其他符號代簽者，在文件上，經二人簽名證明，亦與簽名生同等之效力。